Header afbeelding
Gezondheidscentrum Bottendaal
de Ruyterstraat 61 6512 GB
Nijmegen
024-3234659

Inschrijfformulier

Inschrijven bij onze huisartsenpraktijk

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk? Vanwege onze postcodegebonden inschrijving kunnen wij uitsluitend nieuwe patiënten aannemen die postcode 6512 hebben.

Woont u buiten postcodegebied 6512? Dan verzoeken wij u vriendelijk om een andere huisartsenpraktijk in uw omgeving te benaderen.

Inschrijfprocedure

U kunt zich eenvoudig online inschrijven via het inschrijfformulier op onze website hieronder. Nadat wij uw inschrijving hebben beoordeeld en akkoord hebben gegeven, ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving.

Om uw inschrijving definitief te maken, vragen wij u om zich binnen 2 weken na ontvangst van de bevestiging te legitimeren bij de praktijk.

Voor de overdracht van uw medische dossier dient u zelf contact op te nemen met uw vorige huisarts en toestemming te geven om uw medische gegevens aan ons door te sturen. Zonder uw toestemming kan uw vorige huisarts uw medische dossier niet met ons delen.

Na het legitimeren en ontvangst van uw dossier is uw inschrijving volledig afgerond.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Gezondheidscentrum Bottendaal
de Ruyterstraat 61
6512 GB Nijmegen

Toestemming

Datum van tekenen: 18-09-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord