Header afbeelding
Gezondheidscentrum Bottendaal
de Ruyterstraat 61 6512 GB
Nijmegen
024-3234659

Inschrijfformulier

Inschrijven bij de huisartsenpraktijk uitsluitend met postcode 6512

We zijn open voor inschrijvingen uitsluitend voor patiënten wonend in postcodegebied 6512

 

Inschrijfprocedure

  • Indien u het heeft aangevraagd kunt u het inschrijfformulier online op onze site invullen of op papier bij ons in de praktijk. Wij zullen uw inschrijfverzoek in behandeling nemen en indien akkoord ook vragen om u te legitimeren.
  • Wij zullen vervolgens uw inschrijving verwerken en gegevens opvragen bij uw vorige huisarts.
  • U bent vanaf dat moment ingeschreven in onze praktijk.
  • Wij zijn gebonden aan postcodegebied 6512 waardoor wij alleen mensen met deze postcode als nieuwe patiënt aan kunnen nemen. Voor alle overige postcodes willen wij u verzoeken een andere praktijk te benaderen.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Gezondheidscentrum Bottendaal
de Ruyterstraat 61
6512 GB Nijmegen

Toestemming

Datum van tekenen: 02-11-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord